重大事案報告

医療過誤のご報告

平成27年5月、済生会富田林病院におきまして、治療後のリハビリで入院中の患者様が亡くなられるという医療過誤が発生しました。
患者様の状態が急変した際に行いました検査の結果、肺炎・低栄養・脱水状態であることが判明し治療を行いましたが、患者様は翌日にご逝去されました。
ご遺族様の申し出でカルテ開示をおこない、当院内部医療事故調査委員会において本件につき調査した結果、以下の内容に問題があったことが判明いたしました。
 患者様の食事摂取量が減少していたことに対する栄養管理
 内服処方薬の服薬管理
 医療者間の情報共有に問題があり、対応の遅れが生じた
上記の背景には患者様の状態に対する思い込みや関心の薄さがあったことで、結果として医療過誤につながり患者様が死亡する結果となってしまいました。
患者様に対する、医師・看護師等医療者の対応が不適切であったことを改めてお詫び申し上げます。
患者様、ご遺族の皆様に深い哀悼の意を表しますとともに、ご遺族様からのご指摘を真摯に受け止め今後このような事案が起こらないように、改善を図っていく所存であります。
以上経緯についてご報告申し上げます。

病院長 宮崎 俊一

ご遺族様のご意向により手記を掲載させて頂きます。

御遺族様手記

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